Levantando questões, encontrando respostas

O transtorno de personalidade limítrofe (TPL) é uma doença mental grave, que se caracteriza por uma instabilidade prevalente do humor, dos relacionamentos interpessoais, da imagem (idéia) que a pessoa tem de si mesma e do comportamento. Essa instabilidade muitas vezes desorganiza a vida familiar e profissional, o planejamento a longo prazo e o sentido de identidade pessoal do indivíduo. Originalmente consideradas como estando na fronteira da psicose, as pessoas portadoras de TPL têm um transtorno da regulação das emoções. Embora não tão conhecido quanto a esquizofrenia ou o transtorno bipolar (doença maníaco-depressiva), o TPL é mais comum, afetando 2% dos adultos, principalmente mulheres jovens. Há uma freqüência elevada de auto-agressões sem intenção de suicídio, assim como uma freqüência significativa de tentativas de suicídio e de suicídio com êxito, em casos graves. Os pacientes necessitam freqüentemente de extensos serviços de saúde e são responsáveis por 20% das hospitalizações.4 No entanto, com ajuda muitos melhoram com o tempo e conseguem ter uma vida produtiva.

Sintomas

Enquanto uma pessoa com depressão ou transtorno bipolar apresenta tipicamente o mesmo estado afetivo durante semanas, uma pessoa com TPL pode ter episódios intensos de raiva, depressão e ansiedade que podem durar apenas algumas horas, ou no máximo um dia. Estes podem se associar a episódios de agressividade impulsiva, auto-agressão e abuso de drogas ou álcool. Distorções da cognição e da consciência do eu podem ocasionar mudanças freqüentes nos objetivos a longo prazo, planos de carreira, empregos, amizades, identidade sexual e valores. Eles podem se considerar injustamente incompreendidos ou maltratados, enfarados, vazios e terem pouca noção de quem são. Esses sintomas são mais agudos quando os indivíduos portadores do TPL se sentem isolados e carentes de apoio social e podem demandar esforços frenéticos para evitar ficar sozinhos.

As pessoas portadoras do TPL apresentam com freqüência padrões de relacionamentos muito instáveis. Elas podem vir a ter ligações intensas, porém tempestuosas. Sua atitude para com os familiares, amigos e entes queridos pode passar subitamente da idealização (grande admiração e amor) à desvalorização (intensa raiva e desaprovação). Assim, elas podem formar uma ligação imediata e idealizar a outra pessoa, mas ao ocorrer uma pequena separação ou conflito elas passam inesperadamente para o outro extremo e acusam furiosamente a outra pessoa de não ter absolutamente nenhuma afeição por elas. Mesmo com os familiares os indivíduos com TPL se mostram muito sensíveis à rejeição, reagindo com raiva e angústia a pequenas separações como um período de férias, uma viagem de negócios ou uma súbita mudança nos planos. Esses temores de abandono parecem estar relacionados a dificuldades em se sentir emocionalmente ligados a pessoas importantes quando estas se encontram fisicamente ausentes, deixando o indivíduo em TPL se sentindo perdido e a pessoa, talvez, indigna de confiança. Podem ocorrer ameaças e tentativas de suicídio, juntamente com a raiva, no casos de abandonos e desapontamentos percebidos pelos indivíduos.

As pessoas com TPL apresentam outros comportamentos impulsivos, como gastos excessivos, farras alimentares e sexo de risco. O TPL com freqüência ocorre em associação a outros problemas psiquiátricos, especialmente o transtorno bipolar, depressão, transtornos ansiosos, abuso de drogas e outros transtornos de personalidade.

Tratamento

Os tratamentos para TPL melhoraram em anos recentes. A psicoterapia de grupo e a psicoterapia individual são no mínimo parcialmente eficazes em muitos pacientes. Nos últimos 15 anos se desenvolveu um novo tratamento psicosocial, denominado terapia comportamental dialética (TCD), especificamente para tratar o TPL e essa técnica tem parecido promissora em estudos do tratamento. Os tratamentos farmacológicos são freqüentemente prescritos com base em sintomas alvo específicos apresentados pelo paciente individual. Drogas antidepressivas e estabilizadores do humor podem ser úteis para o humor deprimido e/ou lábil. Drogas antipsicóticas também podem ser usadas caso haja distorções do pensamento.

Achados de Pesquisa Recentes

Embora a causa do TPL não seja conhecida, tanto fatores genéticos quanto comportamentais são considerados como contribuindo para predispor os pacientes a sintomas e traços do TPL. Os estudos mostram que muitos indivíduos com TPL, porém não todos eles, relatam uma história de violência, negligência ou separação quando crianças pequenas. De 40 a 71% dos pacientes com TPL relatam terem sido vítimas de violência sexual, geralmente por um não prestador de cuidados. Os pesquisadores acham que o TPL decorre de uma combinação de vulnerabilidade individual ao estresse ambiental, negligência ou violência quando crianças pequenas e uma série de eventos que desencadeiam o aparecimento do transtorno quando adultos jovens. Os adultos com TPL também têm uma probabilidade consideravelmente maior de serem vítimas de violência, incluindo estupro e outros crimes. Isso pode decorrer tanto de ambientes prejudiciais como de impulsividade e mau julgamento ao escolher parceiros e estilos de vida.

A pesquisa em neurociência financiada pelo NIMH está revelando mecanismos cerebrais subjacentes à impulsividade, instabilidade do humor, agressividade, raiva e emoção negativa vistas no TPL. Os estudos sugerem que as pessoas predispostas à agressividade impulsiva têm um distúrbio da regulação dos circuitos neurais que modulam a emoção. A amígdala, uma pequena estrutura amendoada profundamente no interior do cérebro, é um componente importante do circuito que regula a emoção negativa. Em resposta a sinais de outros centros cerebrais indicando uma ameaça percebida, ela evoca medo e ativação. Estes podem ser mais acentuados sob a influência de drogas como álcool ou do estresse. Áreas na parte anterior do cérebro (área pré-frontal) atuam amortecendo a atividade desse circuito. Estudos recentes de aquisição de imagens cerebrais mostram que diferenças individuais na capacidade de ativar regiões do córtex cerebral pré-frontal consideradas como estando envolvidas na atividade inibitória predizem a capacidade de suprimir-se as emoções negativas.

Serotonina, norepinefrina e acetilcolina estão entre os mensageiros químicos nesses circuitos que desempenham um papel na regulação das emoções, incluindo tristeza, raiva, ansiedade e irritabilidade. Drogas que estimulam a função da serotonina no cérebro podem melhorar os sintomas emocionais no TPL. Assim também, drogas estabilizadoras do humor que estimulam reconhecidamente a atividade do GABA, o principal neurotransmissor inibitório do cérebro, podem ajudar pessoas que apresentam oscilações do humor do tipo TPL. Essas vulnerabilidades de base cerebral podem ser controladas com a ajuda de intervenções comportamentais e medicações, assim como as pessoas controlam a suscetibilidade ao diabete ou à pressão alta.

Progressos Futuros

Estudos que traduzem achados básicos sobre a base neural do temperamento, regulação afetiva e cognição em insights clinicamente relevantes – que tenham um impacto direto sobre o TPL – constituem uma área de pesquisa crescente apoiada pelo NIMH. Também estão em andamento pesquisas visando testar a eficácia da combinação de medicações a tratamentos comportamentais como a TCD e a avaliação do efeito da violência contra criança e outros estresses no TPL sobre os hormônios cerebrais. Dados do primeiro estudo longitudinal prospectivo do TPL, que começou no início da década de 1990, são aguardados para revelar como o tratamento afeta a evolução da condição. Eles vão também apontar fatores ambientais e traços de personalidade específicos que predizem uma evolução final mais favorável. O NIMH também está colaborando com uma fundação particular para ajudar a atrair novos pesquisadores para o desenvolvimento de um maior conhecimento e melhores tratamentos para o TPL.

Referências

1 Swartz M, Blazer D, George L, Winfield I. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. Journal of Personality Disorders, 1990; 4(3): 257-72.

2 Soloff PH, Lis JA, Kelly T, Cornelius J, Ulrich R. Self-mutilation and suicidal behavior in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 1994; 8(4): 257-67.

3Gardner DL, Cowdry RW. Suicidal and parasuicidal behavior in borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 1985; 8(2): 389-403.

4 Zanarini MC, Frankenburg FR. Treatment histories of borderline inpatients. Comprehensive Psychiatry, in press.

5 Zanarini MC, Frankenburg FR, DeLuca CJ, Hennen J, Khera GS, Gunderson JG. The pain of being borderline: dysphoric states specific to borderline personality disorder. Harvard Review of Psychiatry, 1998; 6(4): 201-7.

6 Koerner K, Linehan MM. Research on dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 2000; 23(1): 151-67.

7 Siever LJ, Koenigsberg HW. The frustrating no-mans-land of borderline personality disorder. Cerebrum, The Dana Forum on Brain Science, 2000; 2(4).

8 Zanarini MC, Frankenburg. Pathways to the development of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 1997; 11(1): 93-104.

9 Zanarini MC. Childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 2000; 23(1): 89-101.

10 Davidson RJ, Jackson DC, Kalin NH. Emotion, plasticity, context and regulation: perspectives from affective neuroscience. Psychological Bulletin, 2000; 126(6): 873-89.

11 Davidson RJ, Putnam KM, Larson CL. Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation – a possible prelude to violence. Science, 2000; 289(5479): 591-4.

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[i] Esta página é um versão autorizada à ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) pelo NIMH (National Institute o Mental Health – EUA) de Borderline Personality Disorder: Raising Questions, Finding Answers. A brief overview that focuses on the symptoms, treatments, and research findings, 2001 (http://www.nimh.nih.gov/publicat/bpd.cfm). Esta publicação está no domínio público e pode ser usada e reimpressa sem permissão. Aprecia-se a citação da fonte. NIH Publication No. 01-4928